上篇文章中介绍了诊断编码导致的DRG高编高套,可见通过合集查看，本篇将介绍手术编码导致的DRG高编高套。
一、手术编码调整导致的高编
（1）主要表现形式：一是医疗机构违反医疗保障基金结算清单填写规范，根据权重或分值情况调整手术操作的顺序。二是填报未实施手术、与手术记录不符的操作。
通过检查医保结算清单中的手术操作是否按照规范进行填报，可以发现是否存在手术操作编码高编、错编的情况。这些不规范的填报行为往往导致对应的手术操作在费用明细中没有相应的诊疗项目、药品或耗材。因此，通过对比费用明细和医保结算清单的信息，可以识别出手术操作的编码是否真实、准确，从而防止DRG分组的高编高套行为。
为了解决手术高编问题，需要提前整理定点医疗机构手术数量排名靠前的主手术，并收集相关的诊疗项目和耗材信息。这些信息将有助于后续对手术高编问题的深入分析和有效管控。
（2）举个例子
本文以“经皮冠状动脉介入治疗”举例，我们可以通过数据筛查和线下检查的方式确认，是否有编码套高的行为。
（3）数据筛查：
i.筛查费用明细中是否包含以下诊疗项目之一：冠状动脉瘘栓闭术、冠脉内局部放射治疗、冠状动脉远端血管保护装置置入术、冠状动脉内血栓抽吸术、冠状动脉内超声溶栓术、冠状动脉内膜定向旋切术、冠状动脉内膜高速旋磨术、经皮冠状动脉球囊扩张术、经皮冠状动脉支架置入术、经皮冠状动脉腔内激光成形术。
ii.筛查费用明细中是否包含以下耗材项目之一：
a)如果费用明细包含“经皮冠状动脉球囊扩张术”则进一步检查费用明细是否包含冠脉球囊、导管类耗材；
b)如果费用明细包含“经皮冠状动脉支架置入术”则进一步检查费用明细是否包含支架耗材。
（4）线下检查：
检查内容：医院应提供系统查询或纸质文书，包括医嘱、病程记录、手术记录、护理记录、手术安全核查表、手术同意书等相关医疗文书。主要检查这些医疗文书是否存在，内容描述是否与填报信息一致。
检查方式：查阅有无相应的手术记录、麻醉记录，如果没有，则认定为高套入组。如果有，应查阅医嘱、病程记录、手术记录是否与病案首页填报一致。查看是否对应医疗设备，核实医院是否具备相关手术设备。如果没有，则认定为高编入组。
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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